様式第１号（第３条関係）

上北山村企業版ふるさと納税寄附申出書

年　　月　　日　

上北山村長　様

上北山村企業版ふるさと納税実施要綱第３条の規定に基づき、下記のとおり寄附を申し出ます。

記
フリガナ		
法人名		
法人番号		
住所	〒

電話番号		メール		
受領証等の
送付先	〒

（担当者名　　　　　　　　　　　　　）	
寄附金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
＜寄附を希望する事業名＞

寄附金の払込方法（希望する払込方法について、いずれかに✓を入れてください。）	
☐	納付書による納付	☐	口座振込による納付	
寄附の公表（村ホームページ等での公表について、いずれかに✓を入れてください。）	
☐	企業名及び寄附額を公表	☐	企業名のみ公表	
☐	金額のみ公表	☐	公表を希望しない